| Probleme & Ressourcen (PESR) | Ziele | Maßnahmen |
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P: Patientin ist aufgrund der Hämatomausräumung mit VAC-Pumpe und Schmerzen aktuell stark in ihrer Mobilität eingeschränkt und kann nicht selbstständig aufstehen oder gehen; erhöhtes Sturzrisiko. E: Subkutanes Hämatom am linken Unterschenkel mit operativer Hämatomausräumung, VAC-Therapie, vorausgegangene Stürze, Coxarthrose, Angst vor erneutem Sturz. S: Patientin kann sich im Bett nur minimal bewegen, Aufsetzen an die Bettkante nur mit Hilfe möglich, Gehen nicht möglich, äußert starke Sturzangst. R: Oberkörper noch teilweise beweglich, kann Arme gezielt einsetzen, ist motiviert zur Mitarbeit, kann Anweisungen folgen. |
- Die Patientin beteiligt sich im Rahmen ihrer Möglichkeiten aktiv an der Mobilisation im Bett und beim Positionswechsel. - Die Patientin erlebt Mobilisationssituationen als möglichst sicher und berichtet über eine Reduktion ihrer Sturzangst. |
- Mobilisation im Bett (Rutschen, Drehen, Aufrichten) mit zwei Pflegekräften nach ärztlicher/physiotherapeutischer Vorgabe unter Berücksichtigung der VAC-Anlage. - Sicheres Lagern im Bett mit hochgestellten Seitenteilen nach Absprache, Klingel in Griffweite, Schläuche (VAC, O2) sichern (Sturzprophylaxe). - Vor jeder Umlagerung die Patientin über Ablauf informieren, Ängste ernst nehmen, Sicherheit vermitteln. - Anleitung und Unterstützung zu aktiven/assistiven Bewegungsübungen der Beine mehrmals täglich (Thromboseprophylaxe). |
| Probleme & Ressourcen (PESR) | Ziele | Maßnahmen |
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P: Patientin kann sich aufgrund der Mobilitätseinschränkungen nur teilweise selbst waschen und ist auf Unterstützung bei der Ganzkörperpflege angewiesen; es besteht Risiko für Hautschäden und Dekubitus. E: Immobilität, Wundschmerzen, VAC-Pumpe, frühere Dekubitusvorgeschichte am Steiß, bestehende Wunden am rechten Unterschenkel, Steißbereich und linken Handrücken. S: Patientin wäscht Gesicht und Teile des Oberkörpers selbstständig, benötigt jedoch Hilfe bei Rücken, Genitalbereich und Beinen; Hautläsionen an drei Stellen vorhanden, minimaler Dekubitusverdacht am Steiß. R: Kann Arme gezielt einsetzen, zeigt Bereitschaft zur Mitarbeit bei der Teilpflege, akzeptiert Anleitung. |
- Die Patientin ist im Rahmen ihrer Fähigkeiten in die tägliche Körperpflege einbezogen und übernimmt Gesicht und Oberkörperpflege weitgehend selbstständig. - Haut und Wunden bleiben möglichst reizarm, ohne Fortschreiten von Hautschäden oder Entwicklung eines Dekubitus. |
- Tägliche Teil- bzw. Ganzkörperpflege im Bett, Patientin übernimmt Gesicht und Teile des Oberkörpers selbst, Pflegekraft unterstützt bei Rücken, Genitalbereich, Beinen. - Hautinspektion bei jeder Pflege, besondere Aufmerksamkeit für Steiß, Fersen, Wundbereiche, Hautfalten (Dekubitusprophylaxe). - Schonende Reinigung mit pH-hautneutralen Produkten, sorgfältiges Abtrocknen, Hautschutz nach Bedarf. - Verbandkontrolle und Wundversorgung nach ärztlicher Anordnung, VAC-Anlage auf Funktion und Exsudatmenge prüfen. |
| Probleme & Ressourcen (PESR) | Ziele | Maßnahmen |
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P: Patientin hat nach Nahrungsaufnahme Übelkeit, wodurch das Risiko besteht, dass sie Nahrungs- und Flüssigkeitsmengen reduziert. E: Aktuelle Erkrankung und Operation, Medikamente, Bettlage, genaue Ursache noch unklar. S: Patientin berichtet, dass ihr nach dem Essen schlecht wird, zeigt zurückhaltendes Essverhalten aus Sorge vor Übelkeit. R: Ist in der Lage, mit Bereitstellung durch Pflegekraft selbst zu essen und zu trinken, kann Beschwerden benennen. |
- Die Patientin nimmt die angebotenen Mahlzeiten entsprechend ihrem Bedarf und ärztlicher Vorgabe ohne deutliche Reduktion aufgrund von Übelkeit zu sich. - Die Patientin berichtet über eine Verringerung der Übelkeit nach Mahlzeiten. |
- Mahlzeiten appetitlich anrichten, kleine Portionen anbieten, ggf. Zwischenmahlzeiten einplanen. - Patientin aufrecht oder mit erhöhtem Oberkörper lagern während und nach der Nahrungsaufnahme (Pneumonieprophylaxe/Aspirationsrisiko verringern). - Beobachtung und Dokumentation von Übelkeit (Zeitpunkt, Stärke, Zusammenhang mit Speisen), Rückmeldung an ärztlichen Dienst. - Ausreichende Flüssigkeitszufuhr sicherstellen, Getränke regelmäßig anbieten, Bilanzierung nach hausinternem Standard. |
| Probleme & Ressourcen (PESR) | Ziele | Maßnahmen |
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P: Patientin hat eine leichte Harn- und Stuhlinkontinenz und erkennt den Drang teilweise zu spät, wodurch es zu unkontrollierten Ausscheidungen und Hautgefährdung kommt. E: Alter, Mobilitätseinschränkung, verzögerte Wahrnehmung des Ausscheidungsdrangs, Vorerkrankungen. S: Patientin bemerkt gelegentlich erst verspätet, dass sie zur Toilette müsste; Inkontinenzepisoden mit notwendigem Wechsel von Inkontinenzmaterial. R: Patientin spricht über ihre Situation, akzeptiert Hilfsmittel, ist zur Mitarbeit bereit. |
- Die Patientin wird bei der Ausscheidung so unterstützt, dass Hautirritationen möglichst vermieden werden. - Die Patientin erlebt die Versorgung bei Inkontinenzereignissen als würdevoll und schambewusst. |
- Regelmäßiges Angebot der Toilette/Toilettenstuhl/Steckbecken nach Rhythmus und vor Ruhephasen. - Verwendung von geeignetem Inkontinenzmaterial, zeitnaher Wechsel, Hautschutzcreme im Intimbereich (Obstipations/Hautprophylaxe). - Sorgfältige Intimpflege bei jeder Verschmutzung, gründliches, schonendes Reinigen und Trocknen. - Beobachtung der Stuhlgewohnheiten, frühzeitige Info des Arztes bei Obstipationszeichen (Obstipationsprophylaxe). |